Modèle autorisation Parentale Randuro du Lizieux 2022

RANDURO DU LIZIEUX

Dimanche 4 septembre 2022 - 43200 ARAULES

AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE

JE SOUSSIGNÉ(E)

NOM     

PRÉNOM

N° DE TÉLÉPHONE AUQUEL JE SUIS JOIGNABLE

AUTORISE MON FILS OU MA FILLE

NOM

PRÉNOM

À participer à l’évènement nommé ci-dessus dans les conditions suivantes :

• Je déclare décharger l’organisation de toute responsabilité concernant les blessures et dommages matériels ou corporels occasionnés ou subis par mon enfant, en cas de vol ou de

perte de biens ainsi que toute dégradation des sites pouvant lui être imputées ;

• J’autorise l’organisation, en cas d’urgence et de nécessité, à faire examiner et donner les soins médicaux et chirurgicaux nécessaires en cas d’accident ou d’incidents à mon enfant ;

• J’ai pris note qu’il m’appartenait de souscrire une assurance Responsabilité Civile, et maladie/accident, garantissant mon enfant contre tous sinistres, de quelques natures qu’ils

soient, causés à mon enfant ou à des tiers de son fait, et que son contrat d’assurance ne mentionne pas de clause contraire à ce qui a été précédemment déclaré.

• Je déclare qu’un adulte responsable accompagnera mon enfant sur l’intégralité de l’épreuve.

Le …………………..…………. à ………………………………………….

 Signature